цефтриаксон), для эффективного лечения которыми при гнойном менингите в первые трое суток жизни достаточно однократного, а в последующие сутки 2-кратного введения.

3. Антибиотик или их комбинация назначается при постановке диагноза в максимально допустимых для новорожденного дозах. Дозировку антибиотиков не снижают в течение 3-5 дней, даже после явного клинико-лабораторного улучшения.

4. Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным, результатам микроскопии и посевам ликвора в динамике (повторное исследование ликвора проводят не позднее 48-72 часов от начала лечения).

5. При лечении вентрикулитов или поздно диагностированных менингитов один из антибиотиков целесообразно вводить интратекально (интравентрикулярно или эндолюмбально), более предпочтительно - интравентрикулярно. Не все антибиотики можно вводить интратекально в силу их способности провоцировать судороги. К антибиотикам, провоцирущим развитие судорожного синдрома, относятся все беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы). Перечень антибиотиков, разрешенных для интратекального введения, и их дозы представлены в Приложении.

Лечение ранних неонатальных менингитов.

Ведущие этиологические агенты ранних менингитов и средства выбора для их лечения приведены в табл. 3.

Таблица 3. Антибиотики выбора для лечения ранних неонатальных менингитов Возбудители Препараты выбора E.coli Цефтриаксон, цефотаксим Streptococcus agalactiae Цефтриаксон, цефотаксим Listeria monocytogenes Ампициллин + гентамицин

Исходя из вероятной этиологической структуры ранних неонатальных менингитов (S.agalactiae, E.coli) и низкого уровня приобретенной резистентности указанных возбудителей, наиболее обоснованными схемами эмпирической терапии являются следующие:

В. Аминопенициллины (ампициллин) + аминогликозиды

При подозрении на листериозную этиологию менингита более целесообразно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином.

В случае развития менингита на фоне проводимой антибактериальной терапии заболевание следует рассматривать как проявление госпитальной инфекции, независимо от сроков возникновения. Принципы лечения госпитальных менингитов представлены в разделе "Лечение поздних менингитов".

Лечение поздних неонатальных менингитов.

Наиболее часто поздние неонатальные менингиты развиваются в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Этиология их в этих условиях характеризуется значительной вариабельностью, однако общим их свойством является множественная устойчивость к антибиотикам основных групп. В этих условиях резко возрастает значение своевременной микробиологической диагностики, позволяющей проводить целенаправленное этиотропное лечение.

Препаратами выбора для лечения менингитов известной этиологии приведены в табл. 4.

Важно отметить, что существующие антибактериальные препараты в первую очередь различаются по спектру активности в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов.

Из грамположительных микроорганизмов этиологическими агентами менингитов чаще всего являются стафилококки и, гораздо реже, энтерококки.

Стафилококки. На основании данных о распространении среди стафилококков антибиотикорезистентности можно выработать определенные рекомендации по лечению. На практике следует руководствоваться следующими принципами:

- средствами выбора для лечения стафилококковых инфекций являются беталактамные антибиотики; аминогликозиды и фторхинолоны менее эффективны;

- в настоящее время стафилококки практически всегда устойчивы к природным и полусинтетическим пенициллинам, что исключает возможность эмпирического применения этих антибиотиков;

- стратегия терапии стафилококковых инфекций должна строиться на данных о распространении в учреждении метициллинорезистентных штаммов;

- с микробиологической точки зрения в отношении метициллиночувствительных стафилококков равно эффективны следующие антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины I-IV поколений, карбапенемы. Клинически наиболее обоснованным для лечения менингитов, вызванных метициллиночувствительными стафилококками, является назначение цефтриаксона или цефотаксима, ампициллина/сульбактама;

- в отношении метициллинорезистентных стафилококков все беталактамные антибиотики являются клинически неэффективными. Средством выбора для лечения менингитов, вызванных метициллинорезистентными стафилококками, является ванкомицин (эффект которого усиливается при комбинации с аминогликозидами), определенное значение могут иметь рифампицин и фузидиевая кислота.

Энтерококки. Энтерококки отличаются низким уровнем природной чувствительности ко многим антибиотикам. Не активны в отношении энтерококков цефалоспорины всех поколений и аминогликозиды. Уровень чувствительности к ампициллину варьирует между отдельными видами (E.faecalis - в основном чувствительны, E.faecium - устойчивы). Уровень антибактериальной активности фторхинолонов по отношению к энтерококкам не высок.

Наиболее активным в отношении энтерококков антибиотиком является ванкомицин. На территории РФ устойчивость энтерококков к ванкомицину не зарегистрирована, однако необходима определенная настороженность, поскольку в других географических регионах устойчивость к этому антибиотику известна. Таким образом, средством выбора для лечения менингитов, вызванных энтерококками, является ванкомицин.

Написать комментарий