Болезнь Лайма (БЛ)

Это — зоонозное природно-очаговое заболевание с преимущественным поражением кожи, нервной системы, ССС и опорно-двигательного аппарата, склонное к хронизации. Частота. БЛ наиболее распространена вСША. В России заболеваемость составляет 1,7 —3,5 на 100 000 населения, встречают повсеместно (!). Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего — удетей до 15 лет и взрослых в возрасте 25—44 лет. Этиология • Возбудители: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii (в РФ выделяют все три вида). Эпидемиология • Резервуар и источник инфекции — многие виды диких и домашних позвоночных животных и птиц (главным образом различные виды диких грызунов, белохвостые олени, лоси и др.). В природных очагах возбудители циркулируют между клещами и дикими животными. Прокормителями клещей выступают более 200 видов диких животных.* Переносчики: Ixodes ricinus, Ixodespersulcatus.

• Механизм передачи — трансмиссивный (редко алиментарный при употреблении сырого молока, в первую очередь козьего), путь передачи — через укусы клеща с его слюной, фекалиями (при их втирании в месте укуса при расчёсах)

• Постинфекционный иммунитет нестерильный, видоспецифический, через несколько лет после выздоровления возможно повторное заражение. Генетические аспекты. HLA- система — гаплотипы HLA-DR4 или HLA-DR2 могут способствовать развитию хронических артритов. Факторы риска. Пребывание в смешанном лесу (среда обитания ик- содовых клещей), особенно в период с мая по сентябрь. Патогенез. Условно могут быть выделены три последовательные стадии: локализованной, диссеминированнои и пер- систирующей (хронической) инфекции • В стадии локализованной инфекции боррелии остаются в месте входных ворот, где развиваются воспалительно-аллергические изменения кожи, клинически проявляющиеся в виде мигрирующей эритемы. Эритему часто сопровождает регионарный лимфаденит • При диссеминировании боррелии проникают в макрофаги, эндотелиальные клетки различных органов и систем, что клинически проявляется развитием полиорган- ной патологии. Внутриклеточная локализация возбудителя препятствует быстрой элиминации бактерий после развития гуморальных иммунных реакций • Способность возбудителей к внутриклеточному паразитированию обеспечивает возможность хронического течения болезни с поздними рецидивами и длительной персистенцией боррелий в организме (более 10 лет). Механизмы этого состояния не выяснены, однако установлен тропизм возбудителей к фибро- бластам, нервной системе, тканям суставов и др. Клиническая картина. Инкубационный период варьирует от 1 до 50 дней, составляя в среднем 10—12 сут • Стадия I (локальная инфекция): развивается у 40—50% инфицированных в течение первого месяца после укуса клеща Характерны острое или подострое начало и гриппоподобное течение с лихорадкой, головными болями, слабостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, иногда с выраженными ознобами. Температура тела чаще имеет субфеб- рильный характер, но может быть и высокой, до 39—40 °С; лихорадка может продолжаться до 10—12 сут. Иногда отмечают тошноту и рвоту. Катаральные проявления — сухой кашель, насморк, першение в горле — наблюдают редко. Возможны регионарная лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, явления менингизма Основной пато- гномоничный признак — мигрирующая кольцевидная эритема. Приблизительно у 20% больных она может быть единственным проявлением первой стадии болезни. Сначала в месте укуса клеща возникает пятно (или папула) — участок гомогенной гиперемии, постепенно (в течение нескольких дней) расширяющийся во все стороны до десятков сантиметров в диаметре. Края пятна становятся чёткими, яркими, красными, приподнятыми над уровнем здоровой кожи. У части больных в центре пятна эритема постепенно бледнеет, превращается в кольцевидную, приобретает циа- нотичный оттенок. В области пятна возможны зуд, умеренная болезненность. При лечении антибиотиками эритема сохраняется несколько дней, без лечения — до 2 мес и более. После её исчезновения возможны слабая пигментация, шелушение, атрофические изменения кожи («папиросная бумага») • Стадия II (диссеминация) развивается у 10—15% инфицированных через несколько недель или месяцев (обычно при отсутствии адекватной антибиотикотерапии)

• Поражение нервной системы (как центральной, так и периферической) в виде вялотекущего энцефалита с поражением полушарий и ствола головного мозга, различных мононевропатий с более частым поражением лицевого нерва. Возможны (редко) серозный менингит, энцефаломиелит с сегментарными радикулоневритическими расстройствами, лимфоцитарный менингорадикулоневрит(боли в месте укуса клеща, интенсивные корешковые боли с нарушениями чувствительной и двигательной функци-й корешков спинальных нервов шейного и грудного отделов спинного мозга + серозный менингит) Поражения ССС: кардиалгии, сердцебиение, артериальная гипертензия, нарушения проводимости вплоть до полной АВ-блокады, редко миокардит или перикардит Поражение кожи в виде вторичных кольцевидных элементов, капилляритов, крапивницы, доброкачественной лимфоцитомы Другие поражения: безжелтуш- ные нетяжёлые гепатиты, поражения различных отделов глаза, ангины, бронхиты, орхиты, почечная патология (микрогематурия и протеинурия) • Стадия III (персистенция) формируется через 1—3 мес после окончания первых двух фаз (иногда через 6—12 мес и более). Болезнь приобретает длительное рецидивирующее течение Неспецифические проявления астеновегетативного синдрома: слабость, повышенная утомляемость, головная боль, повышенная возбудимость или депрессия, нарушения сна, миалгии Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата (более чем у 30% больных): мигрирующие артралгии, доброкачественные рецидивирующие артриты (гиперемия, отёчность суставов и резкое ограничение движений из-за болей), хронические прогрессирующие артриты с глубокими изменениями структуры суставов (около 10% больных) Поражение кожи в виде атрофического акродерматита (симметричные цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей), склеродермоподобных изменений кожи

• Поражение нервной системы: хронический энцефаломиелит, парапарезы, множественный мононеврит, расстройства памяти, редко — деменция и др. Поражение глаз: передний увеит, кератит, ретинальный васкулит, неврит зрительного нерва.

Лабораторные исследования • Умеренное увеличение СОЭ, лейкоцитоз • РФ обнаруживают редко и в невысоких титрах • АНАТ обнаруживают редко • Реакция непрямой иммунофлюоресценции для выявления АТ к боррелиям (основной серологический метод в России) • Твёрдофазный ИФАна IgM и IgG — АТ кBorrelia burgdorferi (результаты могут быть отрицательными на I стадии заболевания или на фоне антибактериальной терапии и, напротив, ложноположительны при лихорадке скалистых гор, СКВ, ревматоидном артрите) • ПЦР для выявления ДНК боррелий в тканях, сыворотке и синовиальной жидкости (наиболее специфичен).

Лечение

При I стадии Антибактериальная терапия в течение 2—3 нед Доксициклин по 100 мг 2 р/сут Амокси- циллин по 500 мг 3 р/сут (детям 25—100 мг/кг/сут) внутрь.

• Антибиотик резерва — цефтриаксон по 2,0 г в/м 1 р/сут

• На фоне антибактериальной терапии возможно развитие реакции Яриша—Херксхаймера (лихорадка, интоксикация на фоне массовой гибели боррелий). В этом случае антибиотики на короткое время отменяют, а затем приём возобновляют в меньшей дозе. • При II стадии Антибактериальная терапия в течение 3—4 нед При отсутствии изменений в ликворе показаны доксициклин по 100 мг 2 р/сут или амок- сициллин по 500 мг 3 р/сут внутрь При наличии изменений в ликворе — цефтриаксон по 2 г 1 р/сут, цефотаксим по 2 г каждые 8 ч или бензилпенициллин (натриевая соль) по 20—24 млн ЕД/сут в/в ГК: вводят в полость сустава при синовите; при тяжёлом течении — преднизолон внутрь по 40—60 мг/сут в течение 4—6 нед с постепенной отменой.

• При III стадии Доксициклин по 100 мг 2 р/сут или амок- сициллин по 500 мг 3 р/сут внутрь в течение 4 нед При отсутствии эффекта — цефтриаксон по 2 г 1 р/сут, цефотаксим по 2 г каждые 8 ч или бензилпенициллин (натриевая соль) по 20—24 млн ЕД/сут в/в в течение 2—3 нед.

Течение и прогноз. Раннее начало антибактериальной терапии позволяет сократить длительность клинического течения и предупредить развитие поздних стадий заболевания. На поздней стадии лечение не всегда успешно — при поражении нервной системы прогноз неблагоприятный. Беременность. Доксициклин в период беременности использовать не следует.

Профилактика. Тщательный осмотр кожных покровов в поисках клещей и безотлагательное их удаление могут предотвратить заражение. При посещении смешанного леса следует носить одежду, закрывающую лодыжки, а также использовать репелленты.