При воспалении мозговых оболочек требуется неотложна» помощь. Симптоматика бывает различной в зависимости от того, поражается ли твердая или мягкая мозговая оболочка, от характера патологического процесса (гнойный, геморрагический, серозный), преимущественной локализации поражения (основание или выпуклая поверхность мозга), ограниченности или распространенности процесса.
Общие симптомы менингита: резкая головная боль и рвота в сочетании с повышением температуры, помрачением сознания (сонливостью) или, напротив, с двигательным беспокойством, иногда психомоторным возбуждением с бредом, у детей судорожные припадки. Объективно: менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского (перекрестный при сгибании ноги, затылочный, лобковый, щечный), Гиллена, ригидность затылочных мышц. У детей — выбухание родничка и симптом «подвешивания» (при поднятии ребенка под мышки ноги остаются согнутыми), паховой сгибательный рефлекс Пейпера (сгибание ног при давлении на паховую область), симптом «треножника», аурикулярный симптом Менделя. Обычно имеется скуловой симптом Бехтерева, кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к звукам и свету (больной лежит с закрытыми глазами), болезненность при давлении На глазные яблоки, иногда застойные соски. В спинномозговой жидкости увеличен цитоз, повышено давление. При менингите с локализацией процесса на основании мозга поражаются черепномозговые нервы (II, III, VI, VII, VIII). При конвекситальном менингите наблюдаются эпилептические припадки, вегетативные расстройства: диспноэ, аритмия пульса, кожные высыпания.
Острые серозные менингиты. Возникают иногда после гриппа, паротита, синусита, при травмах черепа. Они наблюдаются при менингеальной форме полиомиелита и клещевого энцефалита, эпидемическом паротите, менингите, вызванном вирусами Коксаки и ECHO. Диагноз основывается на симптоматике, наличии вируса в ликворе, смыве из носоглотки, кале и серологических данных — определение антител, нейтрализующих вирус и связывающих комплемент. Начало острое, нередко с катаром верхних дыхательных путей. Температура повышена (38°), легкий озноб, рвота, головная боль. Шум в ушах, нистагм и легкие глазодвигательные нарушения наблюдаются при заднечерепной локализации процесса. Иногда обнаруживается неврит зрительного нерва. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее резко повышено, лимфоцитарный плеоцитоз, положительные белковые реакции. При серозных менингитах увеличено количество спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве, отмечается отек мозга и расширение мозговых желудочков. При гистологическом исследовании выявляют гиперемию, отек, лимфоцитарную 'периваскулярную инфильтрацию, мелкие кровоизлияния. Серозный менингит может быть проявлением ранней стадии гнойного менингита. Воспалительные изменения при серозном менингите выражены слабее, чем при гнойном.
Лечение. Постельный режим, повторные люмбальные пункции, введение уротропина (5 мл 40% раствора внутривенно) с глюкозой (15—20 мл 40% раствора), сернокислая магнезия (5—10 мл 25% раствора внутримышечно), трипа-флавин (по 3—5 мл 0,5% раствора 1 раз в 2—3 дня; вводить медленно в подогретом виде — до 37°), стерильная лиофили-зированная мочевина (30% раствор), антибиотики.
Для оказания неотложной помощи при менингитах и ме-нинго-энцефалитах применяют следующие антибиотики. Пенициллин назначают по 300 000 ЕД 2—3 раза в день взрослому внутримышечно, детям—из расчета 10 000—15 000 ЕД на 1 кг веса в сутки внутримышечно. Эндолкшбально (при менингитах) вводят только натриевую соль пенициллина в дозе 30 000—50 000 ЕД (применять при крайних показаниях). При туберкулезном менингите применяют хлор-кальциевый комплекс стрептомицина внутримышечно в разовой дозе 250 000— 500 000 ЕД; суточной — 500 000—1 000 000 ЕД, на курс 30 — 60 г; эндолюмбально —50 000—100 000 ЕД, сначала ежедневно, затем через 1—2 дня. Применяют также дигидрострепто-мицин-паскат (0,5—1 г внутримышечно), левомицетин (по 0,5—1 г внутрь), эулевомицетин (по 0,25 г внутрь), бициллин взрослым (по 300 000—600 000 ЕД внутримышечно один раз в неделю или 1 200 000 ЕД один раз в две недели), экмоново-циллин (по 300 000—600 000 ЕД внутримышечно), фенокси-метилпенициллин (по 200 000 ЕД 4 раза в день), эритромицин (по 100 000—250 000 ЕД 4 раза в сутки), олеандомицин-фосфат (по 250 000 ЕД 4—6 раза в сутки), олететрин или сигмамицин (по 0,1 г внутримышечно), биомицин (по 0,1 г— 100 000 ЕД — внутрь 4 раза в день за полчаса до еды). Аналогичные препараты: ауреомицин (0,1 г) и ауреомикоин (0,2 г), окситетрациклин (или террамицин) по 100 000— 500 000 ЕД (0,1—0,5 г внутрь 3—4 раза в сутки); тетрациклин по 0,1—0,15 г (100 000—150 000 ЕД) 4—6 раз в сутки, мицерин (по 100 000—200 000 ЕД внутрь 2 раза в сутки); нистатин (по 250 000—500 000 ЕД 3—4 раза в сутки), применяют при заболеваниях, вызванных дрожжеподобными грибками, и для лечения кандидамикоза.
Менингит при бруцеллезе. Характеризуется наличием ме-нингеальных симптомов, изменением спинномозговой жидкости (ксантохромия, гиперальбуминоз, плеоцитоз). Распознаванию помогает указание в анамнезе на бруцеллез и положительные реакции в крови Райта, Хеддельсона и кожная реакция Бюрне.
Острый лимфоцитарный хориоменингит. Вызывается фильтрующимся вирусом, который попадает через дыхательные пути в кровь и спинномозговую жидкость. Передается грызунами. Длительность инкубационного периода неопределенна. Клиническая картина различная в зависимости от локализации и распространенности поражения центральной нервной системы и особенно мозговых оболочек и сосудистых сплетений. Начало острое: внезапно появляется сильная головная боль, повышается температура. Отмечаются рвота, брадикардия, нередко цианоз лица, головокружение, птупы типа Брунса, менингеальные симптомы. На глазном дне: расширение вен сетчатки, отечность и смазанность границ. Иногда двоение в глазах, пошатывание при ходьбе, поражение черепномозговых нервов, парезы, асимметрия рефлексов, симптомы Бабинского, Оппенгейма и др. В спинномозговой жидкости давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз.
При гистологическом исследовании обнаруживаются отек и диффузные воспалительные лимфоцитарные инфильтраты, больше в оболочках основания мозга. Отмечаются фиброзные разрастания, местами заполняющие субарахноидальные пространства. Воспалительные инфильтраты в субэпендимарных областях ликворных путей: на дне ромбовидной ямки, силь-виева водопровода, дна и стенок III желудочка, боковых желудочков. Воспалительные инфильтраты состоят из лим-фоцитарных элементов, иногда с гиперплазией эндотелиаль-ных клеток. Воспалительные изменения преобладают в задней черепной ямке. Отмечаются отек и лимфоцитарная инфильтрация мягкой мозговой оболочки и свежие воспалительные инфильтраты, диффузные изменения клеток в коре больших полушарий и в подкорковых узлах, периваскуляр-ный и перицеллюлярный отек (. 119).
Течение регредиентное, иногда рецидивирующее, с периодически возникающими птупами гидроцефалии, что дает основание дифференцировать от кистозного арахноидита задней черепной ямки, протекающего с окклюзионным синдромом. Иногда может возникнуть предположение об опухоли задней черепной ямки. Туберкулезный менингит отличается от острого хориоменингита следующими симптомами: симптомы нарастают постепенно, имеется первичный туберкулезный очаг, в спинномозговой жидкости определяются микобакте-рии туберкулеза, образование пленки, более высокое содержание белка и сниженный уровень сахара (ниже 40 мг%); течение прогрессирующее. От менингеальной формы полиомиелита острый хориоменингит отличается отсутствием в начальном периоде желудочно-кишечных расстройств, сезонности заболевания и полиомиелитических расстройств. При паротитном серозном менингите бывает припухлость слюнных желез и отмечается контакт с больными паротитом.
Для диагноза хориоменингита характерно наличие про-Дрома (2—3 Дня), резкая головная боль вначале, оглушенность или спутанное сознание, повышение температуры до 38° в течение 2—5 дней, иногда до 6—9 дней. Достоверные признаки: эпидемиологические данные, обнаружение вируса и положительные серологические исследования.
Лечение. Уротропин (5 мл 40% раствора внутривенно) с глюкозой (20 мл 40% раствора), сернокислая магнезия (10 мл 25% раствора внутримышечно), антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.), аскорбиновая кислота (0,5— 1 г внутрь 2 раза в день), витамины С, В, и В,2, болеутоляющие средства. Спинномозговая пункция для облегчения резких головных болей.
Туберкулезный менингит. Туберкулезный менингит серозный, возникает вторично лимфогенным путем при реинфекте парабронхиальных лимфатических узлов с казеозным распадом или гематогенным — при диссеминированном туберкулезе. Туберкулезный менингит развивается обычно подостро: больной, чаще это ребенок, становится сонливым, вялым, бледным. Окружающие нередко не обращают должного внимания на плохое самочувствие ребенка, потерю аппетита, плаксивость, раздражительность, плохой сон и даже игнорируют жалобы на головную боль. Настораживает появление без внешнего повода сильных головных болей, тошноты, повышение температуры до 37—37,8° (повышение температуры до 39° говорит больше о церебральном менингите). Туберкулезный менинго-энцефалит у детей может начинаться и апо-плектиформно с развития затем гемипареза или гемиплегии. Иногда у детей начальные симптомы рассматривают как проявление гриппозной вирусной интоксикации и т. п. Основные симптомы: резкие головные боли, вызывающие у больного стон, крик и просьбу о помощи, больные лежат с закрытыми глазами на боку, их раздражает резкий свет и шум. Наблюдается повышенная сонливость, иногда доходящая до глубокого сопорозного состояния, реже бывают возбуждение, бред или судорожные подергивания. При осмотре обнаруживают ригидность затылочных мышц, втянутый живот, напряжение брюшных мышц, согнутое положение ног, симптомы Кернига, Брудзинского и Гиллена, выпячивание большого родничка у маленьких детей. Поражаются черепномозговые нервы, появляются косоглазие, птоз (иногда нерезко выраженный вначале и постепенно нарастающий), асимметрия лица, неравномерность зрачков, неврит зрительного нерва или застойные соски. Сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях снижены, но неравномерно: на стороне развивающегося пареза рефлексы выше. Парез не всегда легко определить, но при внимательном и длительном наблюдении удается установить, что ребенок одной рукой или ногой пользуется меньше, чем другой. Спинномозговая жидкость прозрачная, иногда слегка желтоватого оттенка, давление резко повышено. При исследовании обнаруживается плеоцитоз (100—300 клеток и выше) с преобладанием лимфоцитов (80—90%)- При стоянии в жидкости образуется нежная фиб-риновая пленка. При центрифугировании в выпавшей пленке обнаруживаются туберкулезные бактерии. Количество белка вначале слегка повышено (0,4—0,6%), а затем увеличивается до 1—2%)- Содержание сахара снижается до 25—40 мг%, хлоридов — до 500—600 мг%- Температура повышается до 39°. В крови лимфопения и иногда лейкопения (при милиар-ном туберкулезе). При туберкулезном менингите процесс развивается на основании мозга, где образуется серозно-фиб-ринозный экссудат. Оболочки бывают мутные, гиперемиро-ванные, усеяны бугорками, с явлениями отека, выраженной инфильтрацией (. 120, а) и сосудистой реакцией. Поражаются черепномозговые нервы, а также сосудистые сплетения боковых желудочков (. 120, б). Бугорки, развивающиеся в области сильвиевой борозды, вызывают реактивные явления в окружающей мозговой ткани и обусловливают развитие геми- и монопарезов, афазии. Бугорки на выпуклой поверхности мозга вызывают эпилептические припадки.
При дифференциальном диагнозе надо установить наличие туберкулеза и исключить другие заболевания (паротит, отит, синусит, сифилис, ангину и др.), особенно первичный лимфоцитарный менингит. Для туберкулезного менингита характерно наличие фибриновой пленки в спинномозговой жидкости и резкое снижение содержания сахара и хлоридов. Гнойные менингиты, в отличие от туберкулезного, начинаются остро, с высокой температурой (39°) и вызывают характерные изменения в спинномозговой жидкости.

Лечение. Лечение при туберкулезном менингите долж-ио быть начато как можно раньше —это улучшает прогноз. При сомнительном диагнозе правильнее начать лечение стрептомицином, чем пропустить срок, ожидая подтверждения диагноза туберкулезного менингита. При лечении необходимо воздействовать не только на менингеальный процесс, но и на туберкулезный процесс в легких, лимфатических узлах или в других органах и на весь организм в целом. Приходится учитывать иммунобиологические свойства больного, его возраст, реактивность организма, предшествующее лечение антибактериальными препаратами. Больные туберкулезным менингитом должны быть госпитализированы — это позволяет производить длительное систематическое лечение.
Лечение стрептомицином проводится по определенной схеме, в сочетании с ПАСК и фтивазидом. Суточные дозы стрептомицина для внутримышечных инъекций: детям до 3 лет — 200ООО—250ООО ЕД (0,2—0,25 г); от 4 до 7 лет — 250 000—300 000 ЕД (0,25—0,3 г); от 8 до 12 лет —300 000— 500 000 ЕД (0,3—0,5 г); подросткам и взрослым — 500000— 1000 000 ЕД (0,5—1 г). Суточная доза ПАСК 8—12 г (по 3 г за полчаса до еды, 3—4 раза в день). ПАСК на курс: для детей до 3 лет — 300 г; от 4 до 7 лет — 500 г; от 8 до 12 лет — 700 г; для подростков и взрослых 1000 г; суточная доза 0,2 г на 1 кг веса делится на 3 приема. Фтивазид (0,3—0,5 г 2—3 раза в день) на курс: для детей до 3 лет — 30—40 г; от 4 до 7 лет—-40—60 г; от 8 до 12 лет — 60—120 г; суточная доза детям до 3 лет —0,3 г; до 7 лет — 0,6 г; до 12 лет—1 г; старше 12 лет—1 —1,5 г. Применяют также тубазид, изониа-зид (по 0,1 г 2—3 раза в день), салюзид (по 0,5 г 2—3 раза в день или 10 мл 5% или 10% раствора внутримышечно), ме-тазид (по 0,2 г 2 раза в день), ларусан (по 0,1—0,3 г 3 раза в день), этоксид в сочетании с фтивазидом и стрептомицином (по 0,1—0,25 г 2 раза в день).
При появлении" у больного туберкулезным менингитом нейтрофильного плеоцитоза стрептомицин надо заменить пенициллином (10 000—30 000—50 000 ЕД). По прекращении стрептомицино- и пенициллинотерапии надо вначале через 4—7 дней, а затем через 12—14 дней делать повторные пункции. Если при контрольных пункциях обнаруживается ухудшение состава спинномозговой жидкости, курс лечения повторяют.
В связи с наличием аллергических факторов в патогенезе туберкулезного менингита рекомендуется проводить десенсибилизирующее лечение: димедрол-(по 0,05 г 2 раза в день), пипольфен (по 0,025 г 1—2 раза в день), глюконат кальция (по 0,5—1 г 3 раза в день) и др. С целью уменьшения воспалительных явлений можно вводить кортизон, преднизолон, АКТГ. При резких головных болях назначают пирамидон (0,5 г), анальгин (0,5 г), промедол (0,025 г) и даже пантопон (0,03 г). Симптоматически вводят уротропин (5 мл 40% раствора внутривенно).
Необходимо регулировать действие кишечника и заботиться о правильном кормлении больного и полноценном питании (витамины). Большое значение имеет уход, создание соответствующей обстановки: затемнение окон, устранение шумов, так как в результате резкой гиперестезии больного часто раздражают свет, посторонние звуки и пр. Больному разрешают при благоприятном течении садиться на постели не ранее чем через 2 месяца после развития менингита. Как в остром периоде туберкулезного менингита, так и в дальнейшем может развиться гидроцефалия (определяются застойные явления на глазном дне). В таких случаях показана сернокислая магнезия (5 мл 25% внутримышечно). После лечения стрептомицином процесс нельзя считать полностью законченным. Менингит может переходить в хроническую стадию с явлениями гидроцефалии, продолжающуюся в течение нескольких месяцев до года. Обострение может возникнуть в первые полгода после затихания процесса. Сигналом служат симптомы менингита и изменение спинномозговой жидкости: увеличение цитоза, изменение химического состава и др. При рецидиве необходимо немедленно возобновить лечение стрептомицином или пенициллином. После клинического выздоровления больной, перенесший туберкулезный менингит, в течение года должен находиться под наблюдением, так как у него возможны рецидивы, особенно под влиянием неблагоприятных внешних воздействий (травма и др.), а также при поединении каких-либо новых инфекций (грипп и др.).
Эпидемический цереброспинальный менингит. Эпидемический цереброспинальный менингит вызывается менингококком Вексельбаума. За последнее время установлено существование четырех видов менингококка, отличающихся по биологическим свойствам, типа А, В, С, D. Эпидемические вспышки наблюдаются в период между январем и маем. Слизистая оболочка зева и носоглотки являются входными воротами. Заражение происходит капельным путем при контакте с больным.
Эпидемический цереброспинальный менингит обычно развивается у детей. Инкубационный период длительностью 1—4 дня проходит обычно незаметно, и у больного внезапно, бурно появляются интенсивные головные боли, рвота, озноб, температура повышается до 39,5—40°, отмечаются затемнение сознания или резкое беспокойство, возбуждение, бред, а затем оглушенность. Кожа лица и туловища гиперемирована, с геморрагическим высыпанием, дающим повод к ошибочной диагностике (предполагают скарлатину, сыпной тиф). Нередко на 2—5-й день появляется герпес на губах или на других участках кожи лица и слизистых оболочках (герпес при наличии высокой температуры и рвота дают повод к ошибочному диагнозу пневмонии). Часто отмечаются корешковые боли. Характерна поза больного: резкий опистотонус с запрокидыванием головы назад, контрактурой затылочных и шейных мышц, с резко согнутыми ногами в тазобедренном и коленном суставах. Гиперестезия кожи, гиперакузия и светобоязнь. Резко выражены уже вначале заболевания менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, у маленьких детей выбухание родничка. Иногда у больных наблюдаются судороги, появляются симптомы поражения черепномозговых нервов: косоглазие, двоение в глазах, птоз, асимметрия лица. Пульс неправильный: вначале тахикардия, затем отставание от температуры, дыхание учащается (до 40 в минуту). В крови лейкоцитоз (до 20 000) со сдвигом влево, РОЭ ускорена. Иногда боли в суставах, припухлость.

Эпидемический менингит гнойный. Для него характерно наличие мутной спинномозговой жидкости (гнойной), вытекающей под подвышенным давлением, плеоцитоз (преобладание полинуклеаров), повышенное содержание белка и снижение содержания сахара. Цитоз нарастает постепенно: в первые 12 часов жидкость мутновата, но без содержания большого количества клеток; на вторые сутки она мутная, с цито-зом до 40—60, далее становится гнойной — в 1 мм3 до 10 000 полинуклеаров, белковые реакции резко положительные. Решающее значение для распознавания болезни имеет обнаружение менингококка Вексельбаума — грамотрицательного диплококка и нейтрофильный плеоцитоз.
Начало эпидемического цереброспинального менингита всегда бывает внезапным, поэтому необходима неотложная помощь. При «молниеносной» форме спустя несколько часов или 1—2 дня может быть летальный исход. Состояние больного часто крайне тяжелое, отмечается резкая оглушенность, высокая температура (до 41°), без ярко выраженных обо-лочечных симптомов и без особой патологии спинномозговой жидкости и крови. Общее состояние ухудшается, наступает ослабление сердечной деятельности. У некоторых больных при несвоевременном принятии мер развивается менинго-кокковый сепсис, при котором могут быть бронхопневмония, перикардиты, нефриты и т. д. Менингококковый сепсис протекает с интермиттирующей лихорадкой, напоминающей бруцеллез, и эйфорией, с резкой головной болью, геморрагической, иногда круннопятнистой, розеолезной сыпью и нейтрофильный лейкоцитозом. На сильную интоксикацию указывают «раннее развитие комы, эпилептические припадки и угасание сухожильных рефлексов. Наличие в спинномозговой жидкости лимфоцитов при положительной реакции агглютинации крови с менингококковой культурой, невысокая температура и сохранение сознания — благоприятные признаки.
Лечение. Противоменингококковая сыворотка вводится внутримышечно по 20—30 мл, внутривенно и эндолюмбально по 10—20 мл. При внутривенном введении необходимо следить за деятельностью сердца и производить инъекцию медленно. При эндолюмбальном введении необходимо предварительно извлечь равное количество спинномозговой жидкости. Применяют антибиотики: пенициллин [600 000—1 000000 ЕД в сутки в зависимости от возраста; при тяжелом состоянии его вводят внутримышечно через 4 часа и один раз 30 000— 50 000 ЕД эндолюмбально (извлекая 8—10 мл спинномозговой жидкости), всего на курс от 3 000 000 до 10 000 000 ЕД], стрептомицин, левомицетин. Применяют сульфаниламиды: норсульфазол (внутрь по 0,5 г 4—8 раз в сутки) или стрептоцид белый (по 0,3—0,5 г внутрь 4—6 раз в сутки), метил-сульфазин (по 0,5 г 4—8 раз в сутки), сульфадимезин (0,5 г 4—6 раз в сутки), этазол (по 0,5 г 4—6 раз в сутки), сульфацил (по 0,5—1 г 4—6 раз в сутки). Показаны 1—2 повторные спинномозговые пункции для удаления гнойной жидкости (выпускают 15—30 мл). При тяжелом состоянии пункции можно делать ежедневно. Вводят внутривенно 40% раствор уротропина по 5—8 мл. Симптоматически назначают кофеин, камфару. При пониженной реактивности можно сделать переливание крови. С целью уменьшения воспалительных явлений вводят кортизон (100—150 мг в день), предни-золон, АКТГ. Назначают витамины Ви В12, С, глютаминовую кислоту, полноценное питание.
Вторичные гнойные менингиты. Септический гнойный менингит в виде осложнения при различных инфекциях (пневмококковых, стрептококковых, стафилококковых), воспалении легких, септическом эндокардите, бронхоэктазах, гнойном холецистите, синуситах, отитах, флегмоне или роже липа и головы, травме черепа, абсцессах и т. д. В оболочках головного мозга образуется гной, скапливающийся на основании, в бороздах и на выпуклой поверхности. Инфекция проникает периваскулярным путем и в вещество мозга (менинго-энце-фалит). Иногда развиваются тромбозы крупных или мелких сосудов мягкой мозговой оболочки. Отмечаются субэпендимарные инфильтраты, расширение периваскуляр-ных пространств, отек и лейкостазы в сосудах (рис. 121, 122).
Начало острое: появляется головная боль, озноб, рвота, бред, помрачение сознания, оглушенность или кома. Температура повышается до 39—40°. Обнаруживаются симптомы Керн и га и Б рудзи некого, ригидность затылочных мышц, иногда парезы и параличи черепных нервов. Спинномозговая жидкость гнойная, с большим количеством полинуклеаров, белка и бактерий. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Пульс обычно замедлен, слабого наполнения. Дыхание учащенное. Иногда наблюдаются герпес, эритемы, боли а суставах.
Лечение. Должно быть ранним и энергичным. Необходимо ликвидировать источник инфекции: эмпиему легких, гнойный отит, гнойный синусит, остеомиелит костей черепа и т. п. Для борьбы с гнойным процессом в оболочках назначают пенициллин (внутримышечно по 1500 000 ЕД ежесуточно и эндолюмбально по 50 000 ЕД) в сочетании с другими антибиотиками и сульфаниламидами. Внутривенно вводят уротропин (5—10 мл 40% раствора). Противострептококко-вую поливалентную сыворотку вводят подкожно в количестве 50—100 мл.
Пахименингиты. Неотложная помощь показана при острых или подострых пахименингитах или при обострении хронических. Церебральные пахименингиты чаще бывают гнойными, реже — серозными, геморрагическими. Наружный па-хименингит называют эпидуритом, поскольку при этом обнаруживается воспаление эпидуральной клетчатки. Внутренний гнойный пахименингит обычно возникает остро, он может переходить в субдуральный абсцесс или закончиться гнойным менингитом. Гнойный пахименингит обычно не является самостоятельным заболеванием, а развивается вторично в связи с наличием, часто по соседству, гнойного очага, например гнойного отита, синусита, при нагноении раны на голове или остеомиелита костей черепа. Внутренний пахименингит бывает и геморрагическим; он возникает остро после травмы, при различных инфекциях или интоксикациях. Особенно большое значение в развитии геморрагического пахи-менингита придавали алкоголю и даже называли этот пахименингит алкогольным.
Симптомы церебрального пахименингита: высокая температура, резкая головная боль, усиливающаяся при давлении на кость, рвота, иногда эпилептические припадки, оглушенность, сонливость, лейкоцитоз в крови, повышение давления и плеоцитоз в спинномозговой жидкости, отечность кожи в месте скопления гноя. При отогенном пахименингите наблюдаются боли в области сосцевидного отростка и отечность за ухом, гноетечение из уха: в анамнезе — указание на гнойный отит.
Геморрагический внутренний пахименин-г и т возникает чаще апоплектиформно. Его нередко трудно отграничить от инсульта. Иногда развитию геморрагического пахименингита за 2—7 суток предшествует травма головы и это дает основание развивающиеся явления со стороны нервной системы рассматривать как позднее травматическое кровоизлияние.
При травматическом внутреннем пахименингите (3) вначале появляются возбуждение, двигательное беспокойство, резкая головная боль диффузного характера, рвота, иногда эпилептические или локальные корковые припадки, постепенно или остро развивающийся гемипарез или гемиплегия, менингеальные явления (ригидность затылочных мышц и симптом Кернига), помрачение сознания или коматозное состояние. Мидриаз бывает больше на стороне геморрагии. Обнаруживаются застойные явления на глазном дне, иногда с кровоизлиянием в сетчатку, повышение ликворного давления, примесь крови и небольшой плеоцитоз в спинномозговой жидкости. Температура высокая. Если коматозное состояние прогрессирует, сухожильные рефлексы угасают, нарушается функция тазовых органов, то может наступить летальный исход.
Лечение. При гнойном пахименингите надо удалить первичный гнойный очаг, сделав трепанацию черепа, резекцию серповидного отростка. Показано введение пенициллина (по 1 000 000 ЕД в сутки внутримышечно, 10 000 ЕД вну-гриартериально и 50 000 ЕД эндолюмбально), уротропина (5—8 мл 40% раствора) и сернокислой магнезии (10 мл 25% раствора внутримышечно) для уменьшения отека мозга. При геморрагическом пахименингите назначают хлористый кальций внутрь (по 1 столовой ложке 10% раствора 4 раза в день) или внутривенно (5—10 мл 10% раствора, вводить осторожно!). Применяют болеутоляющие средства, при нарушении деятельности сердца дают камфару и кофеин.
Спинальный пахименингит проявляется чаще в виде гипертрофического шейного пахименингита, который иногда может быть также геморрагическим. Чаще же в твердой мозговой оболочке происходит образование фиброзной ткани с вовлечением мягких мозговых оболочек, что приводит к сдавлению спинного мозга.
В результате развивается картина компрессионного миелита шейного отдела спинного мозга с поражением корешков и оболочек. Причиной пахименингита шейного отдела спинного мозга бывает сифилис. У больных постепенно или более остро развивается вялый парез верхних конечностей и спастический парез нижних конечностей с расстройством чувствительности по проводниковому типу и нарушением тазовых органов, обнаруживается атрофия мышц конечностей и понижение сухожильных рефлексов, чаще на руках, вялая реакция зрачков и иногда неправильная их форма.
Дифференцировать следует от менингомиелита шейного отдела, сирингомиелии и экстрамедуллярной опухоли, вызывающей сдавление спинного мозга. Надо сделать рентгенограмму позвоночника.
Лечение. В остром состоянии при резких болях показан покой. При развитии паралича и выраженных явлениях компрессии спинного мозга необходимо специфическое лечение йодистыми препаратами, бийохинолом (2 мл через день внутримышечно). Для уменьшения воспалительных явлений могут быть использованы в сочетании с антибиотиками кортизон, преднизолон. Показана терапия препаратами стекловидного тела, алоэ, ФИБС. Рекомендуются ионогальвани-зация с йодистым калием, диатермия, УВЧ, токи Бернара, грязелечение. При безуспешности этого лечения применяют рентгенотерапию или хирургическое вмешательство.
Церебральные арахноидиты
Арахноидит — воспаление паутинной оболочки, распространенное или ограниченное, вызывается вирусом и нередко развивается при общих инфекциях (гематогенно) или при заболеваниях глаз, носа, уха (лимфогенное распространение инфекции). Арахноидиты передних отделов головного мозга возникают при заболеваниях придаточных полостей носа или глазницы, источником арахноидита в области задней, а также средней черепной ямки часто является гнойный отит. Кон-векситальные арахноидиты нередко возникают после травмы черепа и мозга. При арахноидитах появляются симптомы поражения мягкой мозговой оболочки и раздражения коры больших полушарий без резко выраженных признаков выпадения корковых функций. Мягкая мозговая оболочка бывает отечна, гиперемирована, с наличием инфильтратов.
При острых и подострых арахноидитах температура повышается до 37,5—38°, появляются головная боль, рвота, менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. При конвекситальном арахноидите наблюдаются эпилептические припадки, менингеальные явления; поражения черепномозговых нервов не бывает. При ба-зальном арахноидите вовлекаются и черепномозговые нервы: в передней черепной ямке поражаются обонятельный и зрительный нервы, в средней черепной ямке — тройничный нерв, в задней — лицевой, слуховой и бульбарные нервы. Наблюдаются боли за глазными яблоками, болезненность при отведении глаз в крайнее горизонтальное положение. Отмечается симптом «прыжка», т. е. болезненность в голове при подпрыгивании с ударом на пятки. Давление спинномозговой жидкости повышено; нерезкий лимфоцитоз и гипераль-буминоз.
Оптикохиазмальный арахноидит проявляется спустя 2—3 недели после вирусной инфекции, острого периода гриппа или обострения синусита. Появляется «сетка перед глазами», снижение остроты зрения, скотома, концентрическое сужение полей зрения. Часто птоз, анизокория, недостаточность конвергенции, болезненность первой ветви тройничного нерва, поражение отводящего нерва, резкая боль в переносице и лобно-теменной области, иногда рвота. При этом постепенно развивается неврит зрительных нервов (гиперемия сосков, сосуды извитые, вены полнокровны) с последующей их атрофией: понижением остроты зрения, сужением полей зрения, нарушением цветоощущения. Редко отмечаются застойные соски. Бывают вазомоторные расстройства: резкий дермографизм, усиленные пиломоторные рефлексы, обильное потоотделение, акроцианоз, понижение обоняния. Иногда присоединяются диэнцефальные нарушения: жажда, усиленное мочеиспускание, гипергликемия, адипозо-генитальные и оптиковестибулярные расстройства. В спинномозговой жидкости повышено содержание белка, умеренный лимфоцитар-ный плеоцитоз. На рентгенограмме могут быть пальцевидные вдавлення (при обострении арахноидита, но не в остром периоде!).
Арахноидит в области ножки мозга характеризуется симптомами поражения ножки мозга, глазодвигательных нервов, пирамидными и менингеальными симптомами. При арахноидите мост о-мозжечкового угла возникает головная боль в затылочной области, шум в ухе и приступообразное головокружение, иногда бывает рвота. Отмечается атактическая походка, нарушение координации. Больной пошатывается и падает в сторону поражения, особенно при попытке стоять на одной ноге. Гипотония мышц. Иногда отпущение вращения предметов, сочетание вестибулярных нарушений и расстройств слуха, горизонтальный нистагм, вены глазного дна расширены Наблюдаются поражение слухового, тройничного, лицевого, отводящего нервов и пирамидные симптомы.
Арахноидит большой (затылочной) цистерны развивается остро, повышается температура, появляются рвота, боли в затылке и шее, усиливающиеся при поворотах головы, резких движениях и кашле. Гидроцефалия при арахноидите затылочной цистерны возникает в результате прекращения тока жидкости через отверстие Мажанди и проявляется резкой головной болью и головокружением, поражением бульбарных нервов (IX, X, XII), нистагмом, повышением с���� ��������� - 2 :: ������������ ����� http://romidjany.my1.ru/news/kak_ostanovit_rvotu_u_rebenka_pervaja_pomoshh_rvota_aktivirovannyj_ugol/2013-12-30-7|��� ���������� ����� � �������? ������ ������ :: ����� �������������� ����� http://moried.ucoz.ru/news/pulmikort_nebul_susp_d_ing_0_25mg_ml_2ml_n20_pulmikort_rvota/2013-12-30-9|���������� �����.����.�/���.0.25��/�� 2�� N20 :: ���������� ����� http://shervey.clan.su/news/i_sljuni_polilis_rekoj_rvota_sljunjami/2013-12-30-107|� ����� �������� ������ :: ����� ������� http://fkinest.ucoz.ru/news/esli_est_a_cherez_paru_chasov_vyzyvat_rvotu_ehto_vredno_dlja_organizma_rvota_ehto_vredno/2013-12-30-105|���� ����, � ����� ���� ����� �������� �����, ��� ������ ��� ���������? :: ����� ��� ������ http://kneartion.clan.su/news/kak_zapodozrit_acetonemiju_i_chto_delat_pri_rvote_iz_opyta_roditelej_foruma_ketonemicheskaja_rvota/2013-12-30-7|��� ����������� ���������� � ��� ������ ��� �����? (�� ����� ��������� ������) :: �������������� ����� http://misselice.3dn.ru/news/dasha_rvota_u_rebenka_9_mesjacev_bez_temperatury_posledstvija_padenija_rvota_i_temperatura_u_rebenka_9_mesjacev/2013-12-30-106|����.����� � ������� 9 �������,��� �����������.����������� �������? :: ����� � ����������� � ������� 9 ������� http://pensitain.ucoz.ru/news/smi_krymchan_dzhaz_rvota/2013-12-30-8|���: ������� :: ���� ����� http://oresseread.tumblr.com/post/71586966774|��� ������, ���� ������� ���� ����� ��� :: ���� � ������� ����� ����� ��� http://sness.ucoz.ru/news/otchajanno_vkusnyj_iglobrjukh_rvota_posle_ryby/2013-12-30-9|�������� ������� �������� :: ����� ����� ���� http://unnesithe.my1.ru/news/khofitol_pri_toksikoze_lechenie_v_period_beremennosti_khofitol_rvota/2013-12-30-8|������� ��� ��������� � ������� � ������ ������������ :: ������� ����� http://ghtardle.ucoz.ru/news/lechim_toksikoz_narodnymi_sredstvami_rvota_ustalost/2013-12-30-10|����� �������� ��������� ���������� :: ����� ��������� http://misselice.3dn.ru/news/cinkteral_tab_cinkteral_rvota/2013-12-30-107|��������� ��� :: ��������� ����� http://kneartion.clan.su/news/lsd_psikhoterapija_chast_1_lsd_rvota/2013-12-30-8|��� ������������. ����� 1 :: ��� ����� http://shervey.clan.su/news/rvota_chto_sdeduet_iskljuchit_pri_rvote_kakie_lekarstva_predotvrashajutrvotu_mozhet_kakie_to_narodnye_sredstva/2013-12-30-108|�����. ��� ������� ��������� ��� �����? ����� ��������� ������������������? ����� �����-�� �������� ��������? :: ����� ��� ���� http://moried.ucoz.ru/news/privkus_joda_vo_rtu_najdeny_7_prichin_pojavlenija_rvota_s_privkusom_myla/2013-12-30-10|������� ���� �� ���: ������� 7 ������ ��������� :: ����� � ��������� ���� http://fkinest.ucoz.ru/news/instrukcija_po_primeneniju_rvota_posle_ehlevita/2013-12-30-106|���������� �� ���������� :: ����� ����� ������� http://romidjany.my1.ru/news/vredno_li_vyzyvat_rvotu_rvota_vred/2013-12-30-8|������ �� �������� ����� :: ����� ���� http://kneartion.clan.su/news/ikota_srygivanie_rvota_rvota_posle_ikoty/2013-12-30-9|�����, ����������, ����� :: ����� ����� ����� http://sness.ucoz.ru/news/kurenie_dovodit_do_rvoty_rvota_kurenie/2013-12-30-10|������� ������� �� ����� :: ����� ������� http://unnesithe.my1.ru/news/astmatiki_kak_u_vas_prokhodjat_pristupy_projavljaetsja_astma_rvota_pri_astme/2013-12-30-9|���������, ��� � ��� �������� ��������, ����������� �����? :: ����� ��� ����� http://pensitain.ucoz.ru/news/acetonovyj_sindrom_acetonovaja_rvota/2013-12-30-9|���������� ������� :: ���������� ����� http://moried.ucoz.ru/news/prichiny_i_lechenie_rvoty_u_koshek_rvota_u_koshek/2013-12-30-11|������� � ������� ����� � ����� :: ����� � ����� http://misselice.3dn.ru/news/oslozhnenija_posle_ljumbalnoj_punkcii_rvota_posle_punkcii/2013-12-30-108|���������� ����� ���������� ������� :: ����� ����� ������� http://shervey.clan.su/news/rvota_u_sobaki_rvota_slizju_u_sobaki/2013-12-30-109|����� � ������ :: ����� ������ � ������ http://kneartion.clan.su/news/priznaki_beremennosti_na_rannikh_srokakh_rvota_simptom_beremennosti/2013-12-30-10|�������� ������������ �� ������ ������ :: ����� ������� ������������ http://ghtardle.ucoz.ru/news/kishechnye_infekcii_u_malyshej_priznaki_i_lechenie_rvota_i_temperatura_37_u_rebenka/2013-12-30-11|�������� �������� � �������: �������� � ������� :: ����� � ����������� 37 � ������� http://sness.ucoz.ru/news/vopros_otvet_anaferon_rvota/2013-12-30-11|������-����� :: �������� ����� http://pensitain.ucoz.ru/news/tolkovanie_sn_sonnik_rvota_mjasom/2013-12-30-10|���������� �� :: ������ ����� ����� http://misselice.3dn.ru/news/rvota_gnoem_rvota_gnoem/2013-12-30-109|����� ����� :: ����� ����� http://fkinest.ucoz.ru/news/tjazhelyj_toksikoz_vo_vremja_beremennosti_prichiny_simptomy_i_lechenie_postojannaja_rvota_vo_vremja_beremennosti/2013-12-30-107|������� �������� �� ����� ������������: �������, �������� � ������� :: ���������� ����� �� ����� ������������ http://moried.ucoz.ru/news/kholecistit_rvota_ne_prinosit_oblegchenija/2013-12-30-12|���������� :: ����� �� �������� ���������� http://shervey.clan.su/news/oslozhnenija_posle_medikamentoznogo_aborta_rvota_posle_medikamentoznogo_aborta/2013-12-30-110|���������� ����� ���������������� ������ :: ����� ����� ���������������� ������ http://romidjany.my1.ru/news/bolezni_soprovozhdajushhiesja_kashlem_rvotoj_rvota_ot_kashlja_u_vzroslogo/2013-12-30-9|�������, ���������������� ������, ������ :: ����� �� ����� � ��������� http://misselice.3dn.ru/news/nastupajushhaja_vjalost_re_benka_s_periodicheskimi_paroksizmami_rvota_vjalost_u_rebenka/2013-12-30-110|����������� ������� �������� � �������������� ������������ :: ����� ������� � ������� http://kneartion.clan.su/news/adenovirusnaja_infekcija_u_detej_adenovirus_rvota/2013-12-30-11|������������� �������� � ����� :: ���������� ����� http://pensitain.ucoz.ru/news/rak_kostej_i_opukhol_kostnogo_mozga_metastazy_molochnoj_zhelezy_metastazy_rvota/2013-12-30-11|��� ������ � ������� �������� �����, ��������� �������� ������ :: ��������� ����� http://ghtardle.ucoz.ru/news/rvota_s_glistami_u_kota_koshka_rvota_glisty/2013-12-30-12|����� � �������� � ���� :: ����� ����� ������ http://unnesithe.my1.ru/news/rvota_u_sobaki_zheltoj_penoj_rvota_u_sobaki_zheltogo_cveta/2013-12-30-10|����� � ������ ������ ����� :: ����� � ������ ������� ����� http://shervey.clan.su/news/ehr_chehn_van_rvota_mokrotoj/2013-12-30-111|�� ���� ��� :: ����� �������� http://pensitain.ucoz.ru/news/kak_spravitsja_s_toksikozom_rvota_i_toshnota/2013-12-30-12|��� ���������� � ���������� :: ����� � ������� http://moried.ucoz.ru/news/esli_zdes_est_vrachi_skazhite_esli_chasto_provocirovat_rvotu_kakie_posledstvija_mogut_byt_rvota_i_ee_posle/2013-12-30-13|���� ����� ���� �����,�������,���� ����� ������������� �����,����� ����������� ����� ����? :: ����� � �� ����������� http://sness.ucoz.ru/news/izuchaem_odin_iz_narodnykh_metodov_lechenija_pokhmelja_esli_rvota_s_pokhmelja/2013-12-30-12|������� ���� �� �������� ������� ������� �������� :: ���� ����� � �������� http://fkinest.ucoz.ru/news/u_rebenka_rvota_uzhe_6_dnej_podrjad_vecherom_rvota_2_dnja_podrjad/2013-12-30-108|� ������� ����� ��� 6 ���� ������ �������� :: ����� 2 ��� ������ http://misselice.3dn.ru/news/pomogite_u_kota_rvota_s_zhelchju_lechenie_ne_pomogaet_rvota_s_zhelchju_u_kota/2013-12-30-111|��������! � ���� ����� � ������, ������� �� ��������! :: ����� � ������ � ���� http://kneartion.clan.su/news/joks_r_r_d_mestnogo_joks_rvota/2013-12-30-12|���� �-� �/�������� :: ���� ����� http://shervey.clan.su/news/koshku_rvet_zhelchju_rvota_zhelchju_u_kota/2013-12-30-112|����� ���� ������ :: ����� ������ � ���� http://romidjany.my1.ru/news/rvota_u_detej_lechenie_doma_ili_v_stacionare_rvota_pri_laringite_u_detej/2013-12-30-10|����� � �����: ������� ���� ��� � ����������? :: ����� ��� ��������� � ����� http://pensitain.ucoz.ru/news/fekalnaja_tema_ili_o_chem_molchit_kakashka_fekalnaja_rvota/2013-12-30-13|��������� ���� ��� � ��� ������ ������� :: ��������� ����� http://unnesithe.my1.ru/news/razmyshlenija_na_temu_samooborony_i_ulichnogo_boja_isterika_rvota/2013-12-30-11|����������� �� ���� ����������� � �������� ���. :: �������� ����� http://moried.ucoz.ru/news/kak_podgotovit_rebenka_k_poezdke_na_more_rvota_rebenka_more/2013-12-30-14|��� ����������� ������� � ������� �� ���� :: ����� ������� ���� http://romidjany.my1.ru/news/rvota_posle_piroplazmoza_piroplazmoz_rvota/2013-12-30-11|����� ����� ������������ :: ����������� ����� http://shervey.clan.su/news/zapakh_acetona_izo_rta_posle_rvoty_zapakh_acetona/2013-12-30-113|����� ������� ��� ��� :: ����� ����� ����� ������� http://ghtardle.ucoz.ru/news/ehufillin_24mg_ml_r_r_ehufillin_rvota/2013-12-30-13|�������� 24��/�� �-� :: �������� ����� http://shervey.clan.su/news/oznakomtes_s_simptomami_beremennosti_voprosy_kasajushhiesja_vashego_zdorovja_rvota_simptom_beremennosti/2013-12-30-114|������������ � ���������� ������������: �������, ���������� ������ �������� :: ����� ������� ������������ http://fkinest.ucoz.ru/news/pri_rvote_kakoe_lekarstvo_dat_rebenku_rvota_smekta/2013-12-30-109|��� ����� ����� ��������� ���� �������? :: ����� ������ http://moried.ucoz.ru/news/izhevsk_znobit_i_likhoradit_kogda_zhdat_pik_ehpidemii_grippa_rvota_znobit/2013-12-30-15|������ ������ � ���������, ����� ����� ��� �������� ������? :: ����� ������ http://sness.ucoz.ru/news/gynodian_depot_im_1f_1ml_ginodian_depo_ehstradiola_valerat_prasteron_rvota_posle_ehpilepsii/2013-12-30-13|GYNODIAN DEPOT IM 1F 1ML �������� ���� ���������� ������� ��������� :: ����� ����� ��������� http://misselice.3dn.ru/news/zabolevanija_zheludka_rvota_chjornoj_zhelchju/2013-12-30-112|����������� ������� :: ����� ������ ������ http://pensitain.ucoz.ru/news/beremennost_koshki_kak_opredelit_priznaki_skolko_rvota_u_beremennykh_koshek/2013-12-30-14|������������ �����: ��� ���������� ��������? ������� :: ����� � ���������� ����� http://unnesithe.my1.ru/news/nojabr_otuchit_zhitelej_uljanovskoj_oblasti_pit_syruju_vodu_rvota_vodoj_u_vzroslogo/2013-12-30-12|������ ������ ������� ����������� ������� ���� ����� ���� :: ����� ����� � ��������� http://kneartion.clan.su/news/simptomy_boleznej_zheludka_rvota_srazu_posle_priema_pishhi/2013-12-30-13|�������� �������� ������� :: ����� ����� ����� ������ ���� http://romidjany.my1.ru/news/ogo_preparata_rvota_korichnevogo_cveta/2013-12-30-12|��� ��������� :: ����� ����������� ����� http://shervey.clan.su/news/detskij_rvota_sledujushhie_khirurgii_zadnej_jamke_retrospektivnoe_issledovanie_rvota_v_khirurgii/2013-12-30-115|������� ���