Генерализованный простой герпес
Выделяют висцеральную и диссеминированную формы генерализованного ПГ. При висцеральной форме имеет место поражение одного органа или системы. Возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, гепатит, пневмония и т.п. Описана возможность проникновения ВПГ в мозг гематогенным или ретроаксональным, из ганглиев нервов, путями. Не исключается первичное размножение вирусов в ганглиях с последующим распространением в мозг, или непосредственно в клетках мозговой ткани (глиальных, нейрональных).
Диссеминированная форма ПГ, встречающаяся только у лиц с тяжелой иммуносупрессией и у детей до 1 мес, относится к СПИД-индикаторным болезням. Течение ее укладывается в клинику вирусного сепсиса — поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью, кровотечениями. Развиваются тяжелый гепатит, тяжелый диффузный менингоэнцефалит, бронхопневмония, кератоконъюнктивит, синдром ДВС. Во всех пораженных органах -обширные некрозы, геморрагические поражения. Летальность составляет 80%.
Врожденная инфекция, вызванная ВПГ, возможно, встречается чаще, чем диагностируется. Так же, как и приобретенная, она может протекать в локализованной, распространенной и генерализованной формах. Диссеминированная инфекция характеризуется развитием гепатита, энцефалита, пневмонита, с поражением кожи и слизистых оболочек или без таковых. Если лечение не проводится, летальность достигает 65%.
Диагностика. Используются вирусологические, иммунологические и серологические методы исследования.
Одним из наиболее чувствительных и специфических методов для установления диагноза является выделение ВПГ на чувствительных клеточных культурах.
Серологические методы (РСК, ИФА) выявляют антитела к ПГ. Эти методы имеют лишь относительную диагностическую ценность, не позволяют с достаточной степенью достоверности установить этиологию той или иной формы болезни и могут служить лишь для ретроспективной диагностики,
Более доступным является метод экспресс-диагностики для обнаружения вирусных антигенов в биосубстратах. Для этого можно использовать реакцию иммунофлюоресценции.
В последнее время все большее значение приобретают молекулярно-биологические методы, в основе которых лежит выявление вирусспецифических нуклеиновых кислот в исследуемом материале. Наибольшей чувствительностью для выявления ДНК герпесвирусов характеризуется полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Такие методы, как цитологические, электронная микроскопия, являются неспецифичными и мало информативными.
Лечение. Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов.
При локализованных кожно-слизистых формах, протекающих легко, с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже) можно ограничиться любыми патогенетическими, симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим эффектом.
Если ПГ рецидивирует часто (1 раз в 3 мес. и чаще), либо причиняет пациенту физический или моральный ущерб даже при редких рецидивах, требуется особый подход к терапии, который определяется как система этапного лечения. В систему этапного лечения входит купирование острого процесса в период рецидива, проведение противорецидивной терапии и диспансерное наблюдение.
В период рецидива лечение начинают одним из противовирусных препаратов, при этом его используют как можно раньше (желательно до появления везикул). Одним из эффективных препаратов является ацикловир. который действует исключительно в клетке, пораженной вирусом, что обеспечивает ему низкую токсичность.
Ацикловир имеет различные коммерческие названия: зовиракс, виролекс, цикловиран и др. Выпускается:
для парентерального применения: флаконы по 250 мг в виде натриевой соли,
для перорального применения: таблетки и капсулы по 200 мг. 400 мг. 8(Ю мГ; суспензия (в 5 мл 200 мг препарата),
для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.
Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляет от 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет препарат назначают в такой же дозировке.
Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями, распространенной, генерализованной формами ПГ, особенно на фоне ВИЧ-инфекции. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир можно назначать внутривенно 5-15 мг/кг массы тела каждые 8 часов в течение 5-7 дней, при необходимости дольше, возможно, с переходом на пероральный прием.
В настоящее время появились ацикловирустойчивые штаммы вируса, что потребовало производства новых препаратов. В клинической практике используются ганцикловир, фоскарнет, вальтрекс, преимущественно при тяжелых формах инфекции.
Валацикловир (вальтрекс) — от 1000 мг до 1500 мг в сутки в течение 7 дней в таблетках.
Фамвир (фамцикловир) — от 500-600 мг до 1500 мг в сутки в течение 7 дней в таблетках.
Ганцикловир (цимевен) — 1-5 мг/кг массы в сутки (2 раза в день) при тяжелых, распространенных, генерализованных формах ПГ внутривенно, в течение 2-3 недель.
Фоскарнет (фоскавир) — 40-60 мг/кг массы внутривенно каждые 8 часов при тяжелых и генерализованных формах ПГ.
Перспективно использование препаратов нового поколения: цидофовира, флацитобина, зонавира, пенцикловира, а так же лобукавира. который используется и при ВИЧ-инфекции. Возможно назначение и других противовирусных препаратов:
— Рибавирин (виразол, рибамидил, виремид) — перорально в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Детям — по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10 дней.
Алпизарин выпускается в виде таблеток 0,1 г и мази (2% и 5%). Назначается индивидуально в зависимости от формы и течения ПГ в дозе: 0.1-0,3 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.
Хелепин (хелышн, бривудин) — таблетки по 0,125 г и мазь (1% и 5%), взросльм — 4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5 дней.
Флакозид — применяется в таблетках 0,1 -0,5 г 3 раза в сутки 5-10 дней.
Полирсм — таблетки 0.3 г в сутки 3 дня: 2% гель или мазь местно.
Тромантадин — 1% гель местно и другие препараты.
Арбидол — в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней.
Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения.
Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т.д.) и продолжают вплоть до эпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может прервать патологический процесс и не допустить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей или кремов, отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам:
зовиракс — крем 5%, 5 раз в день,
алпизарин мазь 2%, 4-6 раз в день,
оксолин — мазь 1%-2%, 2-3 раза в день,
пандавир (полиэтерин, азаломицин М, гелексин) — мазь 1%, 2-3 раза в день,
теброфен — мазь 2%-3%-5%, 2-4 раза в день,
трифлюридин— мазь 0,5%, 2-3 раза в день,
тромантадин— гель 1%, 3-4 раза в день,
флорсналь — мазь 0,5%, 2-3 раза в день,
— бромуридин— мазь 2%-3%, 2-3 раза в день. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции
иммунной системы организма, в т.ч. на активацию системы интерфероновой защиты.
В ранний период рецидива показано введение специфического иммуноглобулина внутимышечно 1,5-3 мл ежедневно в течение 5-10 дней.
При значительных нарушениях выработки интерферона для коррекции назначают интерфероны; реальдирон, реаферон, интрон-А, виферон и др.
Можно использовать индукторы интерферона, благодаря которым в организме человека стимулируется выработка эндогенного интерферона. С этой целью назначают один из препаратов:
циклоферон — внутримышечно по 2 мл 5 инъекций (1, 2, 4, 6, 8 дни),
ларифан — мазь 0,05% 3-4 раза в день или подкожно в дозе 10 мг (1 ампула) 4 инъекции с интервалом в 3 дня, курс не более 2-х недель,
госсипол - 3% мазь,
мегасин -3% мазь,
мефенаминовая кислота — в таблетках по 0,5 г после еды 5-10 дней,
ридостин - ампулы по 8 мг, 1 раз в день в течение 2 дней с перерывом 4-5 дней, курс 3 недели,
неовир — 250 мг подкожно 3 дня ежедневно, затем 2 недели через день.
Обосновано сочетанное использование противовирусных химиопрепаратов с альфа-интерферонами или его индукторами, обладающее синергетическим потенцирующим эффектом и тормозящее развитие мутантов. С этой целью интерфероны назначают в дозе 1 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Возможно местное назначение интерферона в чередовании с противовирусными мазями.
При нарушениях клеточного иммунитета возможно назначение тимогена, Т-активина, тималина и т.п.
Кроме того применяются неспецифические средства: дибазол, метилурацил, витамины С, Е, А, поливитамины с микроэлементами. Рекомендуются растительные адаптогены, которые назначают на исходе рецидива: элеутерококк, аралия мань-чжурская, заманиха, левзея, женьшень, китайский лимонник, солодка и др.
При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенетической терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства.
Противорецидиеное лечение также является комплексным и состоит из назначения противовирусных и патогенетических препаратов.
В период ремиссии, за 10-14 дней до предполагаемого рецидива, рекомендуется один из противовирусных препаратов, доза и курс которого индивидуальны. При этом подбирается наиболее эффективный препарат, поддерживающая доза, учитывается его переносимость, поскольку при часто рецидивирующем герпесе возможно длительное лечение прерывисто-курсовым методом (12 месяцев и дольше).
Противовирусные мази должны использоваться в межрецидивный период постоянно — смазываются места привычных высыпаний. Желательно чередовать мази с периодичностью в 3-4 недели.
Обязательно назначение курсов интерферона и/или его индукторов, растительных адаптогенов, неспецифических иммуномодуляторов. витаминов С, Е. А.
Критериями эффективности проводимого этапного лечения являются следующие:
увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,
уменьшение площади поражения,
уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.),
уменьшение продолжительности высыпаний,
укорочение времени эпителизации.
исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома. Если есть положительная динамика хотя бы по 1 -2 параметрам, лечение
можно считать успешным. Необходимо информировать больного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности проводимой терапии.
Профилактика ПГ такая же, как предупреждение контактных инфекций (вирусный гепатит В) и болезней, передаваемых половым путем.
Разрабатываются вакцины для специфической профилактики ПГ Эффективная и безопасная вакцина должна обладать минимальной вирулентностью и максимальной иммуногенностью, должна стимулировать образование полноценного иммунитета, но не вызывать реактивации латентного штамма и не инфицировать человека. В настоящее время проводится работа над созданием подобных вакцин в США, Великобритании, Франции.
